Анкета

* Имя

* Фамилия

* Выберите один из вариантов

Я хочу стать суррогатной матерью

Я хочу сдать яйцеклетку

Я хочу сдать сперму

* Дата рождения

* Контактный телефон

* Электронная почта

* Адрес

* Национальность

* Группа крови

* Резус фактор

* Рост (см)

* Вес (кг)

* Семейное положение

* Количество собственных детей

* Количество родов / Кесарево сечение

* Вредные привычки

Алкоголь

Курение

Наркотические средства

Психотропные вешества

Без вредных привычек

Сколько раз вы участвовали в подобной программе?

В какой клинике проводилась эта программа?

Какой болезнью вы болели?

Инфекционные заболевания

* Загрузите фото(jpg, jpeg, png)