ანკეტა

* სახელი

* გვარი

* გთხოვთ აირჩიოთ ერთ-ერთი

მსურს გავხდე სუროგატი

მსურს კვერცხუჯრედის დონაცია

მსურს სპერმის დონაცია

*დაბადების თარიღი

* ტელეფონის ნომერი

* ელ-ფოსტა

* მისამართი

* ეროვნება

* სისხლის ჯგუფი

* რეზუს ფაქტორი

* სიმაღლე (სმ)

* წონა (კგ)

* ოჯახური მდგომარეობა

* საკუთარი შვილების რაოდენობა

* რამდენჯერ ხართ ნამშობიარები, ნაკეისრალი?

* მავნე ჩვევები

ალკოჰოლი

თამბაქო

ნარკოტიკული საშუალებები

ფსიქოტროპული საშუალებები

მავნე ჩვევების გარეშე

რამდენჯერ მიგიღიათ მსგავს პროგრამაში მონაწილეობა?

რომელ კლინიკაში იყავით დაკავებული ამ პროგრამით?

გადატანილი დაავადებები

ინფექციური დაავადებები

*ფოტოების ატვირთვა(მაქსიმუმ 5 ფოტო)